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  • 凃晉文治療血管性癡呆經驗

  • 來源: 作者: 時間:2019-12-17 14:19:30
  • 核心提示:血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管病引起的認知功能障礙臨證綜合征,它是一種慢性進行性智能衰退的器質性病變,治療效果較差,是神經內科常見病,約占我國老年人癡呆的60%左右。凃晉

    血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管病引起的認知功能障礙臨證綜合征,它是一種慢性進行性智能衰退的器質性病變,治療效果較差,是神經內科常見病,約占我國老年人癡呆的60%左右。凃晉文主任醫師系湖北省中醫大師,第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫內科臨床、教學、科研工作50余年,對腦病疑難病疾病的診治有較深造詣,特別在治療老年性癡呆方面臨證經驗豐富,療效顯著?,F將其辨治老年血管性癡呆(VD)的學術經驗介紹于下。

    選方用藥

    中醫古籍文獻中,關于本病的治療方藥有不少記載。如《備急千金要方》的開心散“治好忘”,藥物為遠志、人參、茯苓、石菖蒲等?!毒霸廊珪氛J為治療呆病“服蠻煎最穩最妙”。主要藥物為生地、麥冬、芍藥、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陳皮、木通、知母等?!妒颐劁洝酚萌藚?、柴胡、當歸、石菖蒲、酸棗仁、半夏、白芍、甘草、膽南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等藥。近代有用《東垣試效方》中益氣聰明湯的治驗,此方有人參、生黃芪、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草等藥。凃師根據古人用方經驗,結合自身臨證體會,自訂治療VD驗方,基本方為:生黃芪、太子參、淫羊藿、制首烏、白芍、麥冬、酸棗仁、茯神、丹參、桃仁、丹皮、黃柏、甘草、石菖蒲、蔓荊子。方中黃芪、太子參益氣補虛;淫羊藿、制首烏填精益髓;白芍、麥冬、酸棗仁、茯神養心安神;丹參、桃仁活血化瘀;石菖蒲、蔓荊子疏風通竅;丹皮、黃柏清退虛熱;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏益氣填精、活血化瘀、疏風通竅之功。

    病案舉隅

    闕某,男,73歲。2017年12月16日初診?;颊哂?年前腦基底節多發性腦梗死,經中西醫結合治療后,右側肢體輕度活動障礙,逐漸健忘、記憶力減退,忘記住址,曾經走丟。觀其表情癡呆,聞其呼吸平穩,語音含糊不清,對答錯亂。家屬介紹咳嗽痰多,睡眠鼾聲如雷,大便三四日1行,干結如羊糞,常需用乳果糖或者開塞露等通便,小便余瀝不盡,時遺尿。平時嗜煙酒,既往有慢性支氣管炎60余年;高血壓病40余年,目前予“安博維、壓氏達”降壓,自訴血壓控制尚可;有糖尿病病史20余年,并發糖尿病足,現予門冬胰島素30針,早、中、晚分別為28u、10u、20u,聯合二甲雙胍0.25g,每日3次降糖,自訴血糖控制尚可。有骨質疏松病史10余年,予碳酸鈣D3、骨化三醇片及阿倫膦酸鈉片治療;有動脈粥樣硬化病史;有血小板偏高病史,骨髓增生異常綜合征(MDS-RARS),予抗血小板聚集,補充維生素B6治療;有睡眠障礙史。查體:血壓155/76mmHg,神志清,發音含糊,應答可,伸舌居中,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,兩肺呼吸音稍粗,心律齊,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音陰性,四肢末端感覺減退,右側肢體活動障礙,肌力3級,肌張力增高,左側肌力、肌張力正常,雙下肢糖尿病足,雙下肢皮膚色素沉著。舌胖大質紅紫、舌邊齒痕、苔白膩中黃,脈滑數。輔助檢查:頭顱MRI示:(2017年11月22日)兩側基底節區及半卵圓中心多發缺血梗死灶;老年性腦改變,腦白質變性;四肢血管彩超示:(2017年11月10日)雙側下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成,雙下肢靜脈血流緩慢,自發顯影;頸動脈血管彩超示:(2017年11月9日)雙側頸動脈粥樣斑塊形成。

    辨證:久病血瘀痰阻,氣陰兩傷。

    治則:活血化瘀,化痰通竅。

    處方:生黃芪、丹參各60g,麥冬、魚腥草各30g,白芍、桃仁、石菖蒲、決明子、茯神各15g,丹皮、酸棗仁、蔓荊子、大黃(后下)、浙貝各10g,黃連5g。7劑。服藥后,大便通利,咳嗽好轉,膩苔有所減退。

    7天后二診:原方去大黃,加益母草30g。連服60余劑。至2013年12月6日,患者癡呆好轉,記憶力可以認識家人,二便尚可,時自言自語,面色少華,形神呆滯,舌質淡、苔轉薄白,脈細無力。復查腦MRI示:明顯腦萎縮。中醫辨證為久病肝失調達,脾失運化,氣血生化之源不足,心血虧虛,神失所藏,元神之府功能失常。治擬調肝健脾,補益精氣,養心健腦,開竅醒神。處方:丹參、石菖蒲、制首烏、生黃芪各30g,淫羊藿、酸棗仁各15g,蔓荊子、茯苓、人參須各10g,砂仁(后下)、柴胡各6g。服用30劑后,睡眠明顯好轉,睡眠鼾聲減小,精神轉好,脈緩有力。前方加郁金、阿膠珠(烊化沖服)各10g。14劑?;颊呙嫔t潤,對答尚可,記憶力轉好,生活可以基本自理。再以本方制成丸劑,繼續服用半年后,恢復如常人。隨訪至今未見復發。

    按:本案凃師始終以益氣活血、通竅醒神為主要治法,重用生黃芪,與淫羊藿配伍補益腎氣,石菖蒲與蔓荊子同用疏風、化痰、開竅?!渡褶r本草經》認為蔓荊子“利九竅”,石菖蒲開心孔、補五臟、明耳目,《重慶堂隨筆》認為石菖蒲“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志”?,F代研究顯示,二者均有鎮靜醒腦的作用。初診時,患者血瘀痰阻證較為明顯,故重用桃仁、益母草、浙貝、大黃加強化痰祛瘀之力?;颊卟∏榭刂坪?,痰瘀之實邪漸去,表現為氣血虧虛明顯,故用人參須、阿膠珠等補益氣血?!渡褶r本草經》認為:“人參安心神,定魂魄,止驚悸,開心益智。”另一方面患者長期患病,情緒不佳,易致肝氣不舒,故予以柴胡、郁金等疏肝理氣。隨癥加減,達到同樣轉歸目的。

    此外,凃師在治療此患者時,也十分重視清心涼血?;颊叱踉\癥見煩躁易怒,面紅頭痛,心煩多慮,心悸口苦,舌紅、苔黃,脈弦數。凃師認為,此種癥候屬于年老精氣衰退,腦髓空虛,加上情志刺激,水不濟火,心腎不交,心火獨亢所致。故用黃連清熱瀉火?!渡褶r本草經》載黃連“久服令人不忘”?,F代藥理研究也證實黃連為主,可以治療血管性癡呆。凃師在治療老年人血管性癡呆時,認為老年人陰虛火旺是其生理特點,而由于本病常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病,久病耗傷陰液,在病理上也容易出現陰虧虛熱的情況,故治療時,常喜用黃連、黃柏、丹皮等涼血、退熱、清心之品,往往起到較好的治療效果。

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